当前多个省份正在实施职工医保门诊共济保障改革，受到广泛关注。

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2月25日，红星资本局注意到，据国家医保局官网，国家医保局有关司负责人就改革中社会普遍关心的问题进行了答疑。

改革可为参保人带来哪些获益？

一增二优三拓

一是“增”，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。

二是“优”，通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题。改革前，由于普通门诊保障不足，“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为频发。改革后，参保人在普通门诊就能享受报销，一定程度上能够降低此前居高不下的住院率，减轻大医院病床周转的压力，促进医疗资源合理配置，把优质医疗资源留给真正需要的病人。

三是“拓”，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。本次改革在三方面拓展了个人账户使用范围：第一，可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；第三，部分地区可以支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

参保人个人账户里面的结余受影响吗？

待遇置换，资金平移

本次改革，是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。改革明确要求，资金平移后全部用于门诊统筹报销，以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求，简单来说就是“待遇置换，资金平移”。

关于个人账户划入方式的调整，具体而言，主要有3个“不变”和2个“调整”。

3个“不变”。第一，个人账户结余的归属不变。个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承。第二，在职职工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户。第三，退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。

2个“调整”，是指按照不同方法，分别调整在职职工、退休职工的个人账户划入方式。第一，对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费共同组成；改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，原来单位缴费划入个人账户的部分，划入统筹基金。第二，对于退休人员，改革前，大部分地方每月划入个人账户的资金为“个人养老金实际发放数×划入标准”；改革后，划入个人账户的资金为“本统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平×划入标准”，其中，改革后的划入标准比改革前有所降低。

此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，我们一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。

济病济困方面有什么考虑？

注重向患病群众、老年群体倾斜

一是注重向患病群众倾斜。改革前，职工门诊就医主要依靠个人账户保障，风险自担、费用自付。对于健康人群而言，个人账户往往用不完，形成资金沉淀；对于患病多的群体而言，个人账户又常常不够用，影响了就医诊疗。改革建立门诊统筹报销，将推动医保基金更多用于患病多的人群。

二是注重向老年群体倾斜。改革明确要求，各地设计报销政策时，针对退休人员要在“一低两高”方面有所安排，即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在职职工更高。目前，已开展改革的各统筹地区基本都明确了退休职工享受更高的报销待遇，以更好保障老年人健康权益。

此外，考虑到许多参保人特别是退休人员在基层医疗机构就诊取药比较方便，改革要求在门诊报销待遇方面对基层医疗机构给予倾斜，并将符合条件的定点零售药店提供的用药保障纳入报销范围，方便群众在家门口就医购药。

为解决门诊费用高的问题

除此次改革，国家医保局还开展了哪些工作？

一是降低药品价格。国家组织开展294种药品集中带量采购，一批高血压、冠心病、糖尿病等门诊常见病、慢性病用药平均降价超过50%。得益于大幅降价，患者使用高质量药品的比例从集采前的50%上升到90%以上。同时，每年按“价同效优、效同价宜”原则动态调整医保目录，累计新增618种药品报销，其中341种药品通过“灵魂砍价”平均降价超过50%，保障更多患者用上了过去用不起、买不到的新药好药。

二是优化医保服务。在持续优化异地住院费用直接结算的基础上，不断扩大异地门诊费用直接结算范围，2022年全国门诊费用跨省直接结算惠及3243.56万人次。优化规范长期处方管理，满足慢性病患者长期用药需求，一次就医可开具的处方量最长达12周。

三是加强医药价格费用的监管。持续纠治群众反映强烈的“小病大治”、多收费、乱收费、价格失信等危害群众利益行为。2018年以来，累计处理医疗机构154.3万家次，曝光典型案例24.5万件，积极促进医疗服务行为规范，努力让群众享受质优价宜的医药服务。

本次改革后，随着医保管理服务向门诊领域进一步延伸，上述各项惠民机制将在普通门诊统筹这一新的平台进一步发挥系统集成作用，为改革提供有力支持，以增进参保职工的健康福祉。

编辑 杨程